La Cordotomia cervicale percutanea
La Cordotomia è l’interruzione ottenuta con il calore (prodotto dalla corrente a radiofrequenza) delle fibre nervose situate nella parte anterolaterale del midollo spinale che veicolano le informazioni relative al dolore dell’arto superiore, del tronco e dell’arto inferiore del lato opposto.
La Cordotomia va presa in considerazione quando il dolore è sicuramente dovuto alla presenza di stimoli dolorosi che originano dalla lesione di una struttura muscoloscheletrica, viscerale o nervosa situata al di sotto del capo e del collo.
Essa può avere un’indicazione assoluta o un’indicazione facoltativa: ha indicazione assoluta (non esiste un altro metodo per controllare il dolore) quando il dolore è aggravato o provocato dal movimento (ha carattere incident) ed ha indicazione facoltativa (il dolore può essere controllato con altri metodi) quando il dolore è localizzato entro una metà del corpo con l'esclusione del capo e del collo.
Il paziente è posto supino sul letto operatorio con il capo appoggiato ad un apposito fermatesta che lo aiuta a mantenere la posizione adatta alla procedura. L’intervento è eseguito in anestesia locale perché è necessaria la collaborazione del paziente. Eseguita l’anestesia locale, s’inserisce uno speciale ago appena sotto il processo mastoideo (lo spuntone osseo che sentiamo col dito poco sotto il lobo dell’orecchio). L’ago viene guidato con l’aiuto di uno strumento radiologico che consente di seguirne la progressione fino a raggiungere la parte laterale dello spazio subaracnoideo a pochi millimetri dal midollo spinale. Raggiunta con l’ago-elettrodo la suddetta posizione, si inietta un mezzo di contrasto che consente di ottenere una visualizzazione accurata della posizione del midollo spinale nel tratto che ci interessa (mielografia). Quindi, attraverso l’ago stesso, si fa scorrere un sottile elettrodo che viene parzialmente infisso nel midollo spinale e subito dopo si invia attraverso quell’elettrodo una debole corrente elettrica che provoca lievi movimenti di alcuni muscoli del collo ed una transitoria sensazione di caldo o di freddo su alcune parti della metà opposta del corpo. Tali sensazioni termiche indicano la sede dove si otterrà il controllo del dolore e devono essere indicate con precisione dal paziente che, quindi, dev’essere sveglio durante la procedura. Questo è il tipo di collaborazione necessaria ed è per essa che l’intervento va eseguito in anestesia locale. Quando il paziente avverte distintamente la sensazione di caldo o di freddo nelle sedi volute e non vi sono indesiderate risposte motorie, si invia la corrente a radiofrequenza che determina il riscaldamento e l’interruzione delle fibre nervose responsabili del dolore.
Come s’è già detto, la Cordotomia dev’essere eseguita in anestesia locale perché è necessaria la collaborazione attiva del paziente. Il paziente, quindi, avverte la puntura ed il lieve bruciore provocato dall’anestesico locale. In seguito egli riconosce le manovre dell’operatore ma non ha dolore fino a che l’ago non raggiunge la dura madre: a questo punto, spesso, avverte un fastidio momentaneo del quale è preventivamente informato dall’operatore. Successivamente, il paziente avverte soltanto le sensazioni di caldo e di freddo di cui s’è già parlato. In defintiva, più che di dolore durante l’intervento, si deve parlare di “fastidio” provocato dalla necessità di mantenere l’immobilità del collo e del capo durante la procedura (per 10-20 minuti). Al fastidio dovuto all’immobilità si deve aggiungere la possibilità che il paziente avverta il dolore per il quale s’esegue l’operazione stessa e non abbia la possibilità di assumere una posizione che gli consenta di attenuare tale dolore durante il tempo d’esecuzione dell’intervento. In questo caso, ci si premura di somministrare un’adeguata medicazione analgesica prima di iniziare l’operazione, per consentire al paziente di mantenere la posizione opportuna per il tempo necessario senza inutili ed, almeno in parte, evitabili disagi.
Escluso il tempo necessario a posizionare il paziente sul letto operatorio, l’intervento dura tra i 10 e i 20 minuti.
Al termine dell’intervento il paziente è sveglio, senza il dolore per il quale è stata eseguita l’operazione (anche se può averne altri in territori non coinvolti dall’intervento), con una piccola medicazione sulla regione laterale del collo dov’è entrato l’ago.
Terminato l’intervento, dopo pochi minuti il paziente viene portato a letto e deve rimanere coricato o semiseduto per 2-3 giorni: può bere e mangiare. Il giorno dell’intervento e quello successivo al paziente sarà somministrata una terapia antibiotica.
Subito dopo l’intervento può esservi una modesta cefalea che si estingue in poche ore ed è facilmente controllata dalla somministrazione di un blando analgesico (Indometacina). A volte può esservi un fastidio al collo se si è formato un piccolo ematoma nello spessore dei muscoli attraversati dall’ago. Normalmente, il paziente viene dimesso 2 giorni dopo l’intervento.
Dopo la Cordotomia su un’estesa parte della metà del corpo dove c’era i dolore il paziente non avverte più gli stimoli dolorosi, il caldo e il freddo. Egli, però, continua ad avvertire il toccamento ed a riconoscere la presenza e la posizione di quelle parti del corpo. Non si tratta, quindi, di un'insensibilità come quella provata dopo un'anestesia odontoiatrica ma di una perdita di sensibilità che riguarda esclusivamente il dolore.
Di solito, il risultato della Cordotomia si mantiene immodificato nel tempo anche a distanza di anni. Questo comporta che il dolore per il quale s’è eseguito l’intervento, in genere, non torna più. Qualche volta (raramente) è possibile il ritorno del dolore per l'attivarsi di vie nervose accessorie non interrotte dalla Cordotomia. E' possibile il fallimento della procedura se sono presenti alcune componenti neuropatiche del dolore non controllabili dalla Cordotomia. Sono possibili altri dolori dovuti al progredire della malattia di base in zone non interessate dalla Cordotomia o all’inserirsi nella sede del precedente dolore di una componente neuropatica che non viene controllata dalla Cordotomia: in questo caso è possibile che il dolore ritorni nella sede dov’era prima della Cordotomia.
Come ogni intervento chirurgico, anche se correttamente eseguito, la Cordotomia può essere responsabile di rarissime complicanze. Queste consistonoi in:
emorragia subaracnoidea, rarissima e possibile soltanto se il paziente ha gravi disturbi della coagulazione (per escluderli si eseguono gli esami di routine pre-operatori);
come evenienza estremamente rara (pochi casi segnalati nella letteratura) infarto midollare da ischemia o danno meccanico dell'arteria che nutre il midollo con conseguente paralisi degli arti;
transitori disturbi motori a carico dell'arto superiore e/o inferiore dal lato dell'intervento;
transitori disturbi vescicali (temporanea difficoltà ad urinare);
disturbi sensitivi da denervazione (formicolio, sensazione di punture di spilli, bruciori sul territorio reso meno sensibile dalla Cordotomia);
persistenza del mezzo di contrasto liposolubile impiegato per eseguire la mielografia intraoperatoria.
Come ogni intervento chirurgico, anche se correttamente eseguito, la Cordotomia può essere responsabile di rarissime complicanze. Queste consistono in:
- emorragia subaracnoidea, rarissima e possibile soltanto se il paziente ha gravi disturbi della coagulazione (per escluderli si eseguono gli esami di routine pre-operatori);
- come evenienza estremamente rara (pochi casi segnalati nella letteratura) infarto midollare da ischemia o danno meccanico dell'arteria che nutre il midollo con conseguente paralisi degli arti;
- transitori disturbi motori a carico dell'arto superiore e/o inferiore dal lato dell'intervento;
- transitori disturbi vescicali (temporanea difficoltà ad urinare);
- disturbi sensitivi da denervazione (formicolio, sensazione di punture di spilli, bruciori sul territorio reso meno sensibile dalla Cordotomia);
- persistenza del mezzo di contrasto liposolubile impiegato per eseguire la mielografia intraoperatoria.
Completo controllo del dolore senza assunzione di farmaci.
Nelle indicazioni assolute alla Cordotomia (quelle che concernono dolori che non possono essere trattati in altro modo), le alternative terapeutiche concernono la completa immobilità della parte del corpo dov’è avvertito il dolore associata ad ampie dosi di analgesici, o il blocco peridurale continuo con anestetico locale. Quest’ultimo, se attuato per controllare un dolore nella metà inferiore del corpo (al di sotto dell’ombelico) può rendere impossibile la deambulazione e l’emissione dell’urina e se attuato per controllare un dolore nella metà superiore del corpo (al di sopra dell’ombelico) può comportare un importante calo della pressione arteriosa quando il paziente è in piedi, potendo rendere impossibile questa posizione.
Nelle indicazioni facoltative alla Cordotomia (quelle che possono essere trattate con i farmaci), l’alternativa terapeutica è la somministrazione di analgesici (in genere morfina).
Mancato controllo del dolore, nonostante l’assunzione dei farmaci (compresa la morfina).